SURAT PERNYATAAN DAN KUASA
Yang bertandatangan
dibawah ini :
I.
Nama : Yudha Pratama
Umur/ Tanggal Lahir : 15 Th
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Patuk Tengah XI Tirtorahayu Galur KP
Selanjutnya disebut pihak I pemberi
kuasa.
II.
Nama : Sukija
Umur/ Tanggal Lahir : 48 Th
Pekerjaan : Wirasuasta
Alamat : Patuk Tengah XI Tirtorahayu Galur KP
Selanjutnya disebut pihak II dan yang diberi kuasa.
Pihak I sebelumnya
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa, korban telah dirawat di RSU PKU Muhammadiyah
Bantul selama 3 hari dari tanggal 11-13 Juni 2012 dengan total biyaya Rp
4.291.950,00 terbilang (empat juta dua ratus sembilan puluh satu ribu sembilan
ratus limapuluh rupiah).
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas,
dengan ini PIHAK I memberi kuasa
kepada PIHAK II untuk menagih biyaya
perawatan/ santunan kepada PT. JASA
RAHARJA (PERSERO).
Demikian surat pernyataan dan
pemberian kuasa in di buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari ternyata
terdapat hal-hal yang tidak benar atas isi surat pernyataan dan pemberian kuasa
ini, maka PIHAK I dan PIHAK II bersedia untuk dituntut sesuai
dengan ketetntuan Undang-Undang yang berlaku.
Kulon Progo, 20 Juni 2012
PIHAK II PIHAK I
Yang Diberi Kuasa Pemberi Kuasa
SUKIJA YUDA PRATAMA