Minggu, 01 Juli 2012

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA


SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini      :

I.                   Nama                                : Yudha Pratama
Umur/ Tanggal Lahir          : 15 Th
Pekerjaan                          : Pelajar
Alamat                              : Patuk Tengah XI Tirtorahayu Galur KP

Selanjutnya disebut pihak I pemberi kuasa.

II.                Nama                                 : Sukija
Umur/ Tanggal Lahir           : 48 Th
Pekerjaan                           : Wirasuasta
Alamat                               : Patuk Tengah XI Tirtorahayu Galur KP

Selanjutnya disebut pihak II dan yang diberi kuasa.

Pihak I sebelumnya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa, korban telah dirawat di RSU PKU Muhammadiyah Bantul selama 3 hari dari tanggal 11-13 Juni 2012 dengan total biyaya Rp 4.291.950,00 terbilang (empat juta dua ratus sembilan puluh satu ribu sembilan ratus limapuluh rupiah).
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, dengan ini PIHAK I memberi kuasa kepada PIHAK II untuk menagih biyaya perawatan/ santunan kepada PT. JASA RAHARJA (PERSERO).
Demikian surat pernyataan dan pemberian kuasa in di buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar atas isi surat pernyataan dan pemberian kuasa ini, maka PIHAK I dan PIHAK II bersedia untuk dituntut sesuai dengan ketetntuan Undang-Undang yang berlaku.

Kulon Progo, 20 Juni 2012

PIHAK II                                                               PIHAK I
Yang Diberi Kuasa                                                   Pemberi Kuasa




       SUKIJA                                                          YUDA PRATAMA
 

Tidak ada komentar:

Posting Komentar